《衡阳市职工基本医疗保险门诊共济实施办法》

创建时间:2023-08-08














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衡阳市职工基本医疗保险门诊共济实施细则


为进一步建立健全门诊共济保障机制,提高职工基本医疗保(以下简称职工医保参保人员普通门诊统筹待遇水平,根据

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见中发

20205 《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见国办发〔202114 《国家 医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》医保发

20215 《中共湖南省委 湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》湘发〔20213 和《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见湘政办发〔202212 等规定,结合衡阳实际, 制定本实施细则。


第一章 总则

第一条        坚持保障基本,切实减轻职工医保参保人常见病、多发病慢性病门诊医疗费用的经济负担坚持尽力而为量力而行人人尽责人人享有按照保障基本平稳过渡协同联动因地制宜的原则坚持定点就医尊重参保人的就医选择权促进基层首诊和逐级转诊管理机制的形成。

第二条        职工医保普通门诊共(以下简称门诊统筹实行

市级统筹,全市统一政策、统一筹资、统一待遇标准、统一经办



流程、统一信息系统、统一管理结算,实行市域范围内一站式直 接结算。

第三条        凡在我市参加职工医保的单位和参保(在职和退休人员)无需另外缴费,均可按规定享受门诊统筹待遇。

第四条        每年 1  1 日至 12  31 日为门诊统筹保障年度。                市医疗障局负制定和织实施市门

统筹相关政策,对门诊统筹政策效果开展评估,指导各县市区医保局对辖区内定点医疗机构进行监督检查。各级医保经办机构负责门诊统筹经办管理服务工作,协助医保行政部门对定点医疗机构开展监督检查。

衡阳市财政局配合市医保局及时结算定点医药机构费用,保障门诊统筹必须的工作经费。

衡阳市卫生健康委负责医疗服务体系建设,提高基层医疗机构服务能力和水平,规范医疗机构长期处方管理,加强医疗机构的监管考核,为参保人提供优质医疗服务。

衡阳市市场监管局负责对医药生产、批发企业的监督,加强 药品生产和流通环节监管,严厉打击倒卖药品违法行为。


第二章 门诊统筹基金筹集

第六条 门诊统筹所需资金从职工医保统筹基金中总控列支,2023 年筹资总额按 2022 12 月底全市参保职工(含在职

和退休每人 500 元标准筹资,其筹资总额作为年度门诊统筹支



出的年内总控指标。以后年度筹资标准根据经济发展水平和门诊统筹待遇政策变化,由市医保局牵头商市财政局共同提出意见, 报市政府审批同意后进行调整。


第三章 门诊统筹待遇

第七条        门诊统筹待遇享受期与职工医保待遇享受期一致                职工医在职和退休所有保人员享受

诊共济待遇。职工医保参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊, 一个自然年度内发生的政策范围内的门诊医疗费用,起付标准金额累计不超过 300 元,统筹基金最高支付限额为在职职工 1500

元、退休人员 2000 元。统筹基金年度最高支付限额不予结转, 不计入职工医保年度最高支付限额。起付标准以上、最高支付限 额以下政策范围内门诊医疗费用的统筹基金支付标准如下:

(一一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准,按

70%比例支付;

(二)二级医疗机构起付标准 200 元,按 60%比例支付;

(三)三级医疗机构起付标准 300 元,按 60%比例支付; 第九条        规定的+”医疗服,按互联网

医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。通过持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到符合条件的定点零售药店配药,按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销。2023 年暂不开通定点零售药店门诊共济业务,待条件成熟时再



议,协议签订后向市医保局备案,并将全市门诊统筹协议管理的定点医疗机构名单在市医保局门户网站及相关媒体向社会公布。定点医疗机构门诊统筹服务资格实行动态管理,新增定点医疗机构在签订服务协议的下个月开始提供门诊统筹服务,已经定点的医疗机构发生中止、取消门诊统筹服务等情形的,市医保事务中心应及时向社会公开。

第十九条 为了实现门诊统筹基金安全平稳运行,切实引导定点医疗机构降低门诊就诊成本,衡阳市普通门诊统筹实行总额控制、按月结算、结余结转、超支挂账、年度清算的医保付费机制。在年初预算编制时,先按门诊统筹筹资总额 10%预留风险调剂金,再按全市异地就医备案人数占总参保人数的比例预留异地门诊结算资金,剩余的总额作为市域内年度总控指标,按 12 个月平均分配月度总控指标,每月汇总全市定点医疗机构业务结算的门诊统筹基金(简称记账总额,对记账总额与月度总控指标比较,当月度总控制指标大于或等于当月记账总额时,市医保事务中心按实支付各定点医疗机构门诊结算费用,对当月结余的总控指标,结转到年底清算;当月度总控指标小于当月记账总额时,按总额指标占记账总额的百分比,由市医保事务中心打折支付各定点医疗机构门诊统筹费用,当月未足额支付定点医疗机构的超支费用,预以先行挂账,待年度结算时与结余结转指标对冲进行年度总额清算,清算后对超出市域内年度总控指标的费用,由风险调剂金与市异地门诊统筹结算后的剩余指标给予弥



补,弥补之后的超出费用由定点医疗机构全额承担。年内总控指 标有结余的,对结余部分的 60%按各定点医疗机构年度内记账总额的占比奖励拨付给各定点医疗机构,对剩余的 40%留作下一年度门诊统筹风险调剂金。

第二十条 参保人员在市域内定点医疗机构凭医保电子凭(居民身份证或社会保障卡就医购药不受限制,执行职工门 诊统筹待遇政策,发生的门诊费用在定点医疗机构实行直接结 算。参保人员只需支付个人应付费用,属于门诊统筹基金支付的 费用,由定点医疗机构与市医保事务中心按协议规定支付。

第二十一条        办理异地安退休人和办理异地长期居住员、驻异地作人等办长期异居住异地长期就医备案期间参保人员在衡阳市域内定点医疗机构停止享受门诊统筹待遇只能在异地安置地或长期异地居住地定点医疗机构凭医保电子凭(居民身份证或社会保障卡就医购药遵守就医地定点医院就医购药流程和服务规范发生的门诊统筹费用原则实行联网直接结算同样执行衡阳市门诊统筹待遇政策参保人员只需支付个人应付费用,属于门诊统筹基金支付的费用, 就医地经办机构与定点医疗机构按协议支付之后通过全国全省异地就医结算平台进行门诊统筹基金费用清算对特殊原因无法完成异地就医购药直接结算的可以根据参保情况分别回参保的县市区或市本级医保经办机构后台报账。



第六章        稽核与监督

第二十二条 建立和完善医保智能场景监控系统,定点医疗机构应按国、省政策和定点服务协议严格执行医保药品、医用耗材和诊疗服务项目等三个目录,坚持因病施治,合理诊疗,合 理收费,合理检查,合理用药的原则,不得串换药品,不得出现 使用与基本治疗无关药物或不规范使用辅助用药等大处方行为,不 得串通参保人员伪造病历和检查资料等违规骗取医保基金。县市区 医保经办机构要对辖区内门诊定点医疗机构开展经常性的稽查稽 核。

各级医保监管机构在接到举报投诉后,及时查处门诊统筹中各类违规问题,一旦查实定点医疗机构存在违规违法行为的,及时通知市医保事务中心依法依规按协议拒付门诊统筹结算费用,对已支付的违规违法费用由市医保事务中心向定点医疗机构追回,医保基金监管机构对其违规行为按照《医疗保障基金使用监督管理条例》 予以处理处罚。

第二十三条 参保人员有严重违规行为的,应暂停其门诊统筹费用结算。由参保地医保经办机构根据有关规定处理。

第二十四条 市医保经办机构负责建立统一规范的职工医保普通门诊统筹经办业务流程、内部考核办法和费用结算办法,强化 基础管理和经办机构内控制度,提高经办服务水平,并严格按照门 诊统筹基金收支预算管理,做好收支信息统计。充分运用大数据筛 查,深入分析可疑数据,与省医保事务中心及各县市区医保经办机